[서식 1]

학생수영장 【학생, 일반】회원가입 신청서

등록(카드)번호 :				접수일 :				발급일 :			발급자 :
신청인	주 소						연락처
	성 명			성별	남 □ 여 □		신 청 대 상		□ 학생 □ 일반
	생 년 월 일	년 월 일					회 원 구 분		□ 신규가입 □ 기존회원
	이 용 시 간	【학생】『월~토』□ 06:00 ~ 08:00 □ 09:00 ~ 12:00 □ 13:00 ~ 20:00(토 17:00) 【일반】『월~토』■ 06:00 ~ 08:00
사용신청 기 간							사용료		금 원 (감면사유 : )
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										□ 동의함 □ 동의하지 않음
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본인은 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거 위와 같이 개인정보 제공에 동의하며, 위 내용을 확인하고 학생수영장 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (서명) 충청북도학생수련원장 귀하